Antrag Fördermitgliedschaft

– Antrag auf Fördermitgliedschaft –

1. Institution / Klinik                  …………………………………………………………………
Arzt / Dr./ Prof                 ………………………………………………………………
Praxis                              ……………………………………………………………….

vertreten durch            .   ………………………………………………………………..

Straße:                            …………………………………………………………………
PLZ, Ort                          ……………..         ………………………………………….

 

 

2. Patient / Angehöriger:         ………………………………………………………………..

 

Straße:                                …………………………………………………………………

PLZ, Ort                     ……………..              ………………………………………………

 

Tel.:                             ………………./……………………………

 

3. Email-Adresse:

Für elektronische Post soll folgende Email-Adresse benutzt werden:

 

…………………………………………@ ………………………………….DE

 

4.Ich wähle den folgenden Jahresbeitrag:      60 EU      120 EU       250 EU

 

 

5. Bankeinzugsermächtigung(für den Jahresbeitrag min. 60 EURO)

 

Bank:              ……………………………………………………………………..

BLZ:              ………………………………………………

Konto:              ………………………………………………

 

 

7. Ort, Datum, Unterschrift:                       

                       

            …………………………            ……………………………………………………………

Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga e.V.
Beuthstr.21
44149 Dortmund 

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden /  Ändern )

Google Foto

Du kommentierst mit Deinem Google-Konto. Abmelden /  Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden /  Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden /  Ändern )

Verbinde mit %s