Anträge

Antrag auf Fördermitgliedschaft

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga e.V.

Paul Gerhardt Str. 30

44359 Dortmund



– Antrag auf Fördermitgliedschaft –

1. Institution / Klinik                  …………………………………………………………………
Arzt / Dr./ Prof                 ………………………………………………………………
Praxis                              ……………………………………………………………….

vertreten durch            .   ………………………………………………………………..

Straße:                            …………………………………………………………………
PLZ, Ort                          ……………..         ………………………………………….

 

 

2. Patient / Angehöriger:         ………………………………………………………………..

 

Straße:                                …………………………………………………………………

PLZ, Ort                     ……………..              ………………………………………………

 

Tel.:                             ………………./……………………………

 

3. Email-Adresse:

Für elektronische Post soll folgende Email-Adresse benutzt werden:

 

…………………………………………@ ………………………………….DE

 

4.Ich wähle den folgenden Jahresbeitrag:      60 EU      120 EU       250 EU

 

 

5. Bankeinzugsermächtigung(für den Jahresbeitrag min. 60 EURO)

 

Bank:              ……………………………………………………………………..

BLZ:              ………………………………………………

Konto:              ………………………………………………

 

 

7. Ort, Datum, Unterschrift:                       

                       

            …………………………            ……………………………………………………………

Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga e.V.
Paul Gerhardt Str. 30
44359 Dortmund

________________________________________________________________

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga

Paul Gerhardt Str. 30
44359 Dortmund

Mitgliedsantrag für Darmkrebszentren 

 

 

 

Bitte beachten:

Name  

 

 

Vorname
Titel
e-mail
Darmkrebszentrum
Klinik
Straße
PLZ
Ort
Fon
Fax
Fachgebiet
Funktion im DZ

DieMitgliedschaft kostet 500€ pro Jahr und beinhaltet die Teilnahmegebühr für die Jahrestagung und die Präsentationsmöglichkeit ihres Darmkrebszentrums  auf der Website der Selbsthilfegruppe. Der Beitrag wird per Rechnung eingezogen.

Falls bereits ein Mitglied aus Ihrem Darmkrebszentrum aufgenommen wurde, müssen Sie sich darüber verständigen, wer das Stimmrecht für Ihr Darmzentrum ausüben soll. Der Mitgliedsbeitrag wird pro Darmkrebszentrum nur einmal fällig. .

Stimmrecht für Darmzentrum:________________________________________________

 

 

Unterschrift: ______________________________Stempel_____________________

Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga e.V.
Paul Gerhardt Str. 30
44359 Dortmund

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