Antrag Klinik

Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

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Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga

Hackhorststr.6

45883 Gelsenkirchen 
Mitgliedsantrag für Darmkrebszentren 

Bitte beachten:

Name
Vorname
Titel
e-mail
Darmkrebszentrum
Klinik
Straße
PLZ
Ort
Fon
Fax
Fachgebiet
Funktion im DZ

 

DieMitgliedschaft kostet 500€ pro Jahr und beinhaltet die Teilnahmegebühr für die Jahrestagung und die Präsentationsmöglichkeit ihres Darmkrebszentrums  auf der Website der Selbsthilfegruppe. Der Beitrag wird per Rechnung eingezogen.

Falls bereits ein Mitglied aus Ihrem Darmkrebszentrum aufgenommen wurde, müssen Sie sich darüber verständigen, wer das Stimmrecht für Ihr Darmzentrum ausüben soll. Der Mitgliedsbeitrag wird pro Darmkrebszentrum nur einmal fällig. .

Stimmrecht für Darmzentrum:________________________________________________

 

 

Unterschrift: ______________________________Stempel_____________________

Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs – Liga e.V.
Hackhorststr.6
45883 Gelsenkirche